2025年县医保局医保中心基金审核员竞聘面试题库附答案.docxVIP

2025年县医保局医保中心基金审核员竞聘面试题库附答案

1.请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，说明医保基金审核的核心原则，并举例说明如何在日常审核中贯彻这些原则？

答：核心原则包括三点：一是以收定支、收支平衡，需根据本县医保基金年度预算总额，把控单次住院、门诊费用的合理性，避免超支；二是真实性，确保就医行为、费用发生真实，杜绝挂床住院、虚记费用；三是合规性，严格对照《国家医保药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施标准》，审核收费项目是否符合支付范围。

日常贯彻中，例如审核某县人民医院住院病例时，发现患者诊断为“上呼吸道感染”，但费用清单中有“心脏彩超”检查。需调取病历核查，若病程记录无心脏相关症状描述，即可判定为“过度检查”，予以拒付。这体现了对“合规性”原则的落实——该检查非诊疗必需，不符合《诊疗项目目录》中“合理检查”要求。

2.若在月度审核中发现某乡镇卫生院连续3个月门诊统筹费用异常增长（较同期增长40%），且存在多例“同一患者同一天在不同科室重复开药”记录，你会如何处理？

答：分四步处理：第一步初步核实，调取该卫生院近3个月门诊处方、收费明细及医保系统结算数据，交叉比对患者身份证号、就诊时间、药品名称，确认是否存在“分解处方”（将一次应开药量拆分为多次）或“虚开药品”（患者未取药但系统结算）；第二步现场核查，联合县医保局基金监管科实地走访部分患者，通