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心脏外科手术记录模板及注意事项

心脏外科手术记录是对手术全过程的客观、准确、详尽的文字记载，是医疗文书的重要组成部分，不仅反映手术质量和医疗水平，也是后续治疗、教学、科研及法律事务的重要依据。一份规范的手术记录对于保障医疗安全、提升医疗质量具有不可替代的作用。

一、心脏外科手术记录模板

（一）患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*住院号/ID：[患者住院号或ID]

*科室：心脏外科

*床号：[患者床号]

（二）手术基本情况

*手术日期：[年月日]

*手术开始时间：[时:分]

*手术结束时间：[时:分]

*手术持续时间：[小时:分钟]

*手术地点：[手术室编号]

*手术名称：[需完整、规范，如：主动脉瓣置换术+升主动脉成形术；冠状动脉旁路移植术（不停跳）；先天性心脏病室间隔缺损修补术等]

*术前诊断：[详细列出所有术前诊断，按主次排序]

*术后诊断：[根据术中发现及术后情况修正或确认诊断]

*手术医师：[主刀医师姓名]

*第一助手：[第一助手姓名]

*第二助手：[第二助手姓名，如无则省略或注明]

*麻醉医师：[麻醉医师姓名]

*器械护士：[器械护士姓名]

*巡回护士：[巡回护士姓名]

*麻醉方式：[如：全身麻醉、