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医疗机构与患者健康档案管理合同协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码/注册号：[医疗机构注册号]

地址：[医疗机构注册地址]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

乙方（患者/患者授权代表）：[患者姓名或授权代表姓名]

身份证号/护照号/其他有效身份证件号：[患者身份证号或授权代表证件号]

地址/联系地址：[患者或授权代表地址]

鉴于甲方是依法设立并取得执业许可的医疗机构，拥有医疗诊疗服务能力和患者健康档案管理职责；乙方因就医或其他合法目的需要甲方管理其健康档案信息。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方健康档案的管理事宜，达成如下协议：

第一条健康档案信息范围与收集

1.1甲方同意根据诊疗需要和法律法规要求，收集、生成、管理乙方的健康档案信息。健康档案信息包括但不限于：乙方的基本信息（姓名、性别、出生日期、身份证号/护照号、民族、国籍、职业、联系方式、住址等）、既往病史、家族病史、过敏史、预防接种史、体格检查记录、各类医学检验检查结果、影像学检查报告、病理报告、诊断证明、治疗方案、用药记录（药品名称、剂量、用法、时间等）、手术记录、住院/出院记录、门诊记录、紧急救助记录、健康体检报告、遗传信息、与甲方或其他医疗机构交