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使用外购药品知情同意书

本人（姓名：__________，性别：____，年龄：____岁，住院号/门诊号：__________，身份证号：____________________）因病情需要，拟在__________医院（院区：__________，科室：__________，床号：__________）接受诊疗。经主管医师__________（工号：__________，联系电话：__________）详细告知，本人已充分理解并自愿签署本《外购药品知情同意书》，以确认对外购药品相关事宜的知情、权衡与抉择。本同意书共由九部分组成，每一部分均独立成段，逐条说明风险、费用、责任、流程与替代方案，