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宫腔镜检查委托书

甲方（委托人）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

乙方（受托人）：

机构名称：__________________医院（或科室）

医疗机构执业许可证号：__________________

法定代表人/负责人：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方因身体不适或医生诊断需要，拟在乙方处接受宫腔镜检查/手术，乙方具备开展此项医疗业务的合法资质及相应技术条件，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就宫腔镜检查事宜达成如下协议：

第一条委托事项及范围

1.1甲方委托乙方进行宫腔镜检查。

1.2检查内容包括但不限于：阴道检查、妇科内检、宫腔镜器械进入宫腔内的观察、组织活检、病理检查等辅助性医疗操作。

1.3麻醉同意：甲方同意在检查过程中接受局部麻醉或全身麻醉，并授权乙方麻醉师根据实际情况调整麻醉方案。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方应向乙方如实陈述既往病史、月经史、婚育史及本次就诊的主诉症状，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、出血性疾病、药物过敏史等。

2.2甲方应按照乙方的医嘱，配合完成术前准备（如排空膀胱、禁食水、术前检查等）及术后