内镜中心异物取出术知情同意书.docx

内镜中心异物取出术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________病区：_________床号：_________

经您（或家属）陈述及相关检查（包括但不限于X线、CT、胃镜初筛等），目前明确您因_________（如：误吞鱼刺/鸡骨/义齿/硬币/枣核等）导致_________（具体部位，如：食管上段/中段/下段，胃体/胃窦，十二指肠球部等）异物滞留。为避免异物持续损伤消化道黏膜、引发感染或更严重并发症（如穿孔、大出血、纵膈感染等），经消化内镜中心与相关科室会诊，建议行内镜下异物取出术。

一、操作目的与必要性