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村长委托投票委托书

委托人（被代理人）基本信息

姓名：

性别：

民族：

出生年月日：

选民登记号：

户籍所在地：

现居住地：

受托人（代理人）基本信息

姓名：

性别：

民族：

出生年月日：

选民登记号：

身份证号码：

联系电话：

委托事项与原因

本人因无法亲自参加本次村民委员会选举大会投票，特委托[受托人姓名]作为我的合法代理人，代为行使投票权。

代理权限

1.代为领取选票；

2.代为填写选票（严格按照本人意愿或书面指示进行填写）；

3.代为在选举现场投票；

4.代为签署与本次投票相关的确认文件及其他必要手续。

特别声明

1.本人保证受托人的代理行为完全代表本人的真实意愿，受托人没有越权代理行为。

2.本人保证受托人在投票过程中不利用代理权谋取私利，不违反选举纪律。

3.受托人接受委托后，不得再委托他人代为行使投票权。

4.本委托书在本次村民委员会选举大会现场宣读并经选举工作人员核实无误后生效。

委托期限

自本委托书签署之日起，至本次村民委员会选举投票结束之日止。

签署

委托人（签名并按指印）：

受托人（签名）：

见证人（村委会代表）：

日期：年月日