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医疗记录标准化的书写原则

引言

医疗记录是医疗服务全过程的重要历史文献，是医疗活动的原始凭证和法律文书。规范、准确、完整的医疗记录不仅是保证患者安全、医疗质量和诊疗效果的基础，也是医疗纠纷处理、教学研究、医院管理和公共卫生工作的重要依据。为提高医疗记录的质量，确保医疗信息准确、一致、可追溯，特制定本标准化书写原则。

核心原则

真实性原则：

所有记录内容必须真实反映患者病情变化、诊疗过程、检查结果和签署的同意意见等。

禁止伪造、篡改、虚构或删除记录内容。

对于客观存在的错误，应按照规定程序进行修改。

及时性原则：

医疗记录应在诊疗活动过程中或完成后尽快书写或录入。

抢救记录应在抢救结束后的及时书