内固定取出知情同意书模板.docx

内固定取出知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________住院/门诊号：________科别：________床位号：________

临床诊断：________________________手术部位：________拟施手术：内固定取出术拟施麻醉方式：________

一、病情与诊疗方案告知

1.1病情概述

您因____（原发疾病：如肱骨中上段粉碎性骨折、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症伴腰椎不稳、胫骨平台骨折、踝关节骨折等）于____年____月____日在我院/外院接受____（原发手术方式：如切开复位钢板螺钉内固定术、带锁髓内钉内固定