病案信息技术(中级389)基础知识卫生专业技术资格考试应考难点精析.docxVIP

卫生专业技术资格考试病案信息技术(中级389)基础知识应考重点

一、病案概述

1.1病案的定义与功能

定义：病案是记录患者就诊、诊疗全过程的医疗文件集合。

功能：

患者诊疗信息记录

医疗质量评价依据

法律文书保障

科研与教学资料

1.2病案的类型

住院病案：详尽记录住院期间诊疗过程。

门诊病案：记录门诊诊疗信息。

急诊病案：记录急诊诊疗过程。

中医病案：记录中医诊断和治疗方案。

1.3病案管理的基本原则

完整性：确保病案记录的全面性。

准确性：确保记录的真实可靠。

保密性：保护患者隐私信息。

及时性：确保病案记录的时效性。

二、病案工作制度与流程

2.1病案工作制度

病案科职责：病案收集、整理、归档、借阅管理。

医师职责：及时、准确书写病案。

2.2病案工作流程

病案书写：医师、护师按规范书写病案。

病案审核：病案质量管理小组审核病案质量。

病案归档：病案科按归档要求整理存档。

病案借阅：按规定程序借阅病案。

三、病案书写规范

3.1病案书写的基本要求

规范性：按国家规定的格式书写。

完整性：涵盖患者信息的各个方面。

准确性：确保记录的真实无误。

及时性：诊疗过程完成应及时记录。

3.2病案书写的具体要求

主诉：患者就诊的主要症状。

现病史：详细描述患者当前病情。

既往史：患者既往疾病和治疗情况。

个人史：患者个人生活习惯及家族史。

体格检查：详细记录患者体征检查结果