内固定植入知情同意书模板.docx

内固定植入知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：____

联系地址：____紧急联系电话：____

法定代理人/授权委托人姓名：____与患者关系：____联系电话：____

身份证号（患者/法定代理人/授权委托人）：____

临床诊断：____

拟实施操作/手术名称：____部位内固定植入术

拟使用内固定材料类型：□接骨板□髓内钉□皮质骨螺钉□松质骨螺钉□克氏针□斯氏针□脊柱钉棒内固定系统□脊柱融合器□关节置换固定柄/髋臼部件□骨盆重建锁定板□髋臼骨折内固定系统□外固定支架转化内固定□骨缺损支撑假体