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调解委托书制度

甲方（委托人）：______________________

身份证号/统一社会信用代码：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

乙方（受托人）：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

鉴于甲方因与______________________发生的______________________纠纷，现委托乙方进行调解。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

双方一致确认，委托人因______________________（具体纠纷类型）纠纷，委托受托人作为代理人，向______________________（对方当事人）进行调解，以期达成和解协议。

第二条委托权限

委托人授予受托人以下特别授权：

1.代表委托人与对方当事人进行协商、沟通及谈判；

2.有权在调解过程中陈述事实、提供证据材料，并对案件相关情况进行说明；

3.有权代表委托人签署《调解协议书》及相关的法律文书；

4.有权在调解过程中代表委托人承认对方的部分请求、放弃部分权利或变更调解方案。

第三条委托期限

本委托书自双方签字（盖章）之日起生效，至调解达