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医疗纠纷调解服务合同

一、合同当事人

（一）甲方

甲方（患者或家属）：__________

地址：__________

联系方式：__________

（二）乙方

乙方（调解服务机构）：__________

地址：__________

联系方式：__________

二、调解服务内容

（一）调解范围

本合同项下乙方提供的调解服务包括但不限于医疗纠纷的初步评估、事实调查、双方沟通协调、调解会议组织及调解协议起草。乙方将基于甲方提供的医疗记录和陈述，结合相关法律法规，协助甲方与医疗机构达成公平合理的解决方案。调解范围限于医疗事故、医疗过失或服务争议，不包括刑事或行政责任追究。

（二）调解过程

调解过程分为三个阶段：第一阶段为信息收集期，乙方在合同生效后十日内完成医疗记录审核和当事人访谈；第二阶段为调解会议期，乙方组织至少一次面对面或远程会议，邀请甲方、医疗机构代表及相关专家参与；第三阶段为协议形成期，乙方在调解会议后五日内出具调解协议草案，供双方审议。调解全程由具备专业资质的调解员主持，确保过程公正透明。

（三）服务期限

本合同自生效之日起生效，调解服务期限为____个月。如遇特殊情况需延长，双方应书面协商一致后延长服务期限，延长期限不超过原期限的一半。

三、责任和义务

（一）甲方责任

甲方应如实提供医疗纠纷相关证据，包括但不限于病历、诊断报告及费用清单，并确保信息真实完整。甲方需配合