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(2025年)“综合病例站点式”护理考核专项测试题含答案

站点一：急性左心衰竭患者护理

患者，男，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴咳粉红色泡沫痰2小时”急诊入院。既往有高血压病史15年，未规律服药；2型糖尿病史8年，血糖控制不佳。2小时前因受凉后出现咳嗽、咳痰，随后逐渐出现呼吸困难，不能平卧，咳少量粉红色泡沫样痰，伴大汗、烦躁。查体：T37.8℃，P132次/分，R34次/分，BP185/105mmHg；意识清楚，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率132次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；双下肢中度水肿。辅助检查：BNP5800pg/ml（正常＜100pg/ml），心电图示窦性心动过速，左心室高电压；胸部X线示双肺纹理增多，可见蝶形模糊阴影。

问题1：该患者首优的护理诊断是什么？依据是什么？

答案：首优护理诊断为“气体交换受损：与急性肺水肿致肺泡毛细血管膜通透性增加、肺淤血有关”。依据：患者存在端坐呼吸（R34次/分）、口唇发绀、双肺满布湿啰音及哮鸣音，结合BNP显著升高（5800pg/ml）和胸部X线蝶形阴影（肺水肿典型表现），提示肺通气/血流比例失调，气体交换功能障碍。

问题2：针对患者当前状态，需立即采取的紧急护理措施有哪些？

答案：①体位：协助取端坐位，双腿下垂，减少回心血量；②氧疗：高流