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临时监护委托书

委托人（甲方）：[姓名]，身份证号码：[号码]，联系电话：[号码]，住址：[地址]。

受托人（乙方）：[姓名]，身份证号码：[号码]，联系电话：[号码]，住址：[地址]。

被监护人（丙方）：[姓名]，身份证号码：[号码]（如有），出生日期：[日期]，与甲方的关系：[关系]。

鉴于甲方因[具体原因，如：出国留学、长期出差、住院治疗等]无法在[起始日期]至[结束日期]期间亲自履行对丙方的监护职责，为保障丙方在此期间的正常生活、学习及身心健康，经甲乙双方友好协商，就委托乙方代为监护丙方事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

一、委托事项与权限

1.甲方委托乙方在委托期限内，全权负责丙方的日常生活管理及教育辅助工作。

2.乙方的具体监护权限包括但不限于：

（1）负责丙方的饮食起居安排、个人卫生整理及安全防护；

（2）协助丙方完成日常作业，陪同参加学校及课外组织的各项活动；

（3）负责丙方的对外联络，包括接送上下学、就医陪同等；

（4）在突发急症、意外伤害或常规门诊检查等紧急医疗情形下，有权代替甲方签署知情同意书及处理相关医疗事务，实行“先救治、后补签”的原则。

二、委托期限

本委托书自[起始日期]起生效，至[结束日期]止。委托期满，甲方将按时接回丙方，乙方自动解除监护职责。如甲方因特殊情况无法按时接回，应提前[天数]日通知乙方，经乙方同意后方可延期。