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流产委托书父母

流产委托书（监护人代理版）

委托人（监护人）信息：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号码：__________________________

联系电话：__________________________

与受托人关系：父子/女/母子/女

受托人信息：

医疗机构名称：__________________________

医疗机构执业许可证编号：__________________________

或具体医务人员姓名：__________

职务/职称：__________________________

鉴于委托人（监护人）与受托人系法律上的监护与被监护关系。受托人（监护人）之子/女（以下简称“患者”）因意外怀孕（或医学指征），需进行终止妊娠手术。鉴于患者年龄未满十八周岁或缺乏完全民事行为能力，委托人特此全权委托受托人代表患者签署相关医疗文件，并授权受托人医疗机构对其实施手术及相关医疗行为。

双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1手术授权：委托人授权受托人医疗机构及指派的医务人员，对患者实施终止妊娠手术（具体方式为：无痛人流/药物流产/钳刮术，以实际手术方案为准）。

1.2知情同意：委托人授权受托人医疗机构代为签署《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》及所有必要的医疗法律文件。