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医院病历书写基本规范及管理制度

1.?书写要求：病历书写需客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得伪造、篡改、隐匿病历，电子病历复制粘贴需严格审核，避免记录错误（责任主体：各临床医技科室、质控科；落实措施：开展“病历质量提升百日行动”，制定病历书写规范手册）；

2.?时限要求：入院记录需在患者入院24小时内完成，首次病程记录需在患者入院8小时内完成，手术记录需在手术结束后24小时内完成，病程记录需按规定频次书写（落实措施：医疗文书规范组每日抽查运行病历，核查书写时限）；

3.?审核管理：各科室质控员每日审核本科室运行病历，质控科每周抽查运行病历、每月抽查出院病历（抽查比例不低于5%），对不规范病历责令限期整改，建立病历质量问题台账（落实措施：质控科建立病历质量考核标准，每月通报病历质量情况）；

4.?电子病历管理：严格执行电子病历管理制度，规范电子病历录入、修改、签名，严禁代签、伪造电子病历，电子病历归档及时，保管规范（落实措施：信息科、质控科联合督查电子病历使用情况）；

5.?违规处理：病历书写不规范、不及时，伪造、篡改病历的，扣罚相关医师绩效，纳入个人质控档案；情节严重的，暂停执业资格，追究法律责任（完成时限：长期坚持，每日督查）。