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2025年医院病历书写与档案管理指南

第1章病历书写规范与基础要求

1.1电子病历系统操作规范

系统登录与权限管理是电子病历运行的基石，医护人员必须使用个人账号登录，严禁使用他人账号或公共账号操作，系统自动记录登录时间与操作日志，任何非授权登录行为均视为违规。

病历书写必须遵循“先录入、后修改”原则，严禁在已保存的草稿或最终版上直接修改，所有修改必须在原记录上添加批注并重新保存，系统会自动修改痕迹，不可删除原始记录。文书修改后，系统需强制要求医生在修改处签名或进行电子确认，若未签名确认，系统将禁止该笔修改操作，并弹出红色警示框提示“修改未确认，无法提交”，保障医疗文书的完整性。电子病历系统需支持“版本回溯”功能，当发生病情变化需补充信息时，系统应能一键调出修改前的版本，确保医疗行为可追溯，防止因版本混乱导致关键信息缺失。

系统操作界面应设置“防误触”机制，如禁止在书写过程中切换至其他无关应用窗口，若需切换，必须“锁定”按钮并记录操作时间，确保书写过程的专注性与规范性。

1.2病历书写时限与归档要求病程记录应在每次诊疗活动后24小时内书写，对于病情危重、病情变化频繁的患者，可适当缩短时限，但最长不得超过48小时，系统需记录每次病程记录的书写时间。

医嘱执行记录必须在医嘱下达后24小时内完成，若医嘱在24小时内未执行或执行完毕，需在24