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医疗质量安全核心制度自查

一、自查背景与目的

（一）制度实施概述。医疗质量安全核心制度是医疗机构运行的基本遵循，涉及诊疗规范、患者权益保障、医疗安全监督等关键环节。本次自查旨在全面评估制度执行情况，发现薄弱环节，提出改进措施，确保医疗质量安全持续改进。

（二）自查范围明确。覆盖临床、医技、护理、药剂、院感、后勤等所有与医疗质量安全相关的部门，重点核查制度落实、责任履行、监督整改等三个维度。

（三）自查方法规范。采用文件查阅、现场核查、人员访谈、案例分析相结合的方式，确保自查结果客观、准确。

二、制度落实情况分析

（一）诊疗规范执行情况。1.严格执行首诊负责制。各科室必须明确首诊医师职责，对疑难病例实行多学科会诊制度，确保诊断符合规范要求。2.规范病历书写管理。要求病历书写及时、完整、准确，电子病历系统使用率100%，定期开展病历质量抽查。3.强化处方管理制度。药剂科需对处方进行审核，不合理用药需及时干预，建立处方点评制度，每季度分析用药趋势。4.重视手术安全核查。术前必须执行手术安全核查表，主刀医师、麻醉医师、巡回护士全程参与，确保关键信息核对无误。5.加强特殊检查操作规范。影像科、检验科等需严格执行操作规程，建立风险预警机制，对高风险操作进行重点监控。

（二）患者权益保障情况。1.落实知情同意制度。对患者及其家属充分说明病情、治疗方案、风险等，签署知情同意书，特殊治疗需多学科讨论