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2025年医院病历管理与医疗事故防范手册

第1章病历管理基础规范与职责界定

1.1医疗质量安全管理总则

明确医疗质量安全管理是医院履行法定职责、保障患者合法权益的核心基石，必须始终坚持“以患者为中心”的核心理念，将病历管理作为医疗安全的第一道防线，确立全员参与、全程覆盖的管理格局。依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《病历书写基本规范》等法律法规，构建“预防为主、防治结合”的质量管控体系，确保病历资料真实、准确、完整、及时，为临床诊疗决策提供可靠依据。

建立“分级负责、层层落实”的责任链条，从院领导到科室主任，再到个人，明确各层级在病历管理中的具体责任边界，杜绝责任虚化，确保管理要求落实到每一个环节、每一个岗位。实施“标准化、规范化、信息化”三位一体的管理策略，通过统一编码标准、规范书写模板、推广电子病历系统，消除书写随意性，提升病历整体质量水平，降低医疗纠纷风险。推行“月度自查、季度评审、年度考核”的常态化质量监控机制，利用大数据分析临床病历差错率，及时发现并纠正管理漏洞，形成闭环反馈，持续优化管理流程。

强化“零容忍”的问责文化，对因病历管理不善导致医疗纠纷或监管检查不合格的，严格执行倒查机制，严肃追究相关责任人及管理者的法律责任，树立良好的行业风气。

1.2病历书写基本规范解读

严格执行电子病历结构化录入标准，确保代码选择准确无误，避