《医疗机构用药错误根因分析与防范体系专家共识（2024年版）》.docxVIP

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医疗机构用药错误根因分析与防范体系专家共识（2024年版）

一、总则

1.1制定目的

为系统识别、评估与干预医疗机构用药错误，降低可预防的药物不良事件发生率，保障患者用药安全，依据国内外循证证据与我国实践，制定本共识。

1.2制定依据

本共识以《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《医疗质量管理办法》《患者安全专项行动方案（2023—2025年）》及ISO13485、ISMP国际指南为基准，结合2020—2023年全国用药安全监测数据与多中心回顾性研究结果。

1.3适用范围

本共识适用于二级及以上医疗机构所有涉及药品处方、调剂、给药、监测、用药教育及系统管理的部门与人员；基层医疗机构可参照执行。

1.4术语与定义

用药错误（MedicationError，ME）：药品在临床使用全过程中出现的、可防范的、可能导致患者损害或潜在损害的偏离标准的行为或事件。

根因（RootCause）：经系统分析确认，可直接或间接引发用药错误并可在系统层面消除的最基本原因。

防范体系（PreventionSystem）：由组织、制度、流程、信息化、人员能力与文化等要素构成的、持续降低用药错误风险的整合系统。

关键控制点（CriticalControlPoint，CCP）：药品流转环节中一旦失控即显著增加错误概率的节点。