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提交诉状委托书

委托人：[姓名]，性别：[性别]，出生日期：[日期]，身份证号：[号码]，住址：[地址]，联系电话：[电话]。

受托人：[姓名]，[身份：律师/近亲属]，[执业证号/与委托人关系]。

事项：就[案号]一案（案由：[具体纠纷类型]）的诉讼/仲裁活动。

授权范围如下：

一、一般代理权限

1.代为向人民法院或仲裁机构提交起诉状、答辩状、证据材料及相关法律文书。

2.代为申请财产保全、证据保全等程序性事项。

3.代为参加庭审、进行陈述、辩论、质证等诉讼/仲裁程序。

4.代为申请回避、撤诉、上诉等。

5.代为签收法院/仲裁机构送达的各种法律文书（如传票、开庭通知书、判决书、裁定书、调解书等）。

6.代为领取诉讼费退费或支付诉讼费。

二、特别授权权限

1.代为承认、放弃、变更诉讼请求。

2.代为进行调解、和解，签署相关调解协议或和解协议。

3.代为放弃或变更实体权利，包括但不限于放弃赔偿请求、接受小额赔偿等。

4.代为执行生效法律文书，领取执行款项或财产。

5.代为签署其他与诉讼/仲裁活动相关的所有法律文件。

代理期限：自本委托书签署之日起，至本案一审、二审、执行程序终结之日止。如涉及仲裁程序，代理期限延伸至仲裁裁决生效并执行完毕之日止。

费用及支付方式：

1.律师费：委托人同意按[固定金额/标的额比例]向受托人支付律师费，共计人民币[金额]元。支付时间