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工程配套验收表单

表单一：设备安装工程验收表

表格编号：SB-YS-

验收日期：年月日

验收地点：

一、基础信息栏

序号

项目内容

详细信息填写

备注

1

工程名称

2

设备名称

含设备型号、规格

3

设备编号/出厂编号

4

生产厂家

5

安装单位

全称及负责人联系方式

6

使用单位/建设单位

7

监理单位（如有）

8

安装完成日期

年月日

9

验收依据

□设备出厂技术说明书□国家/行业安装规范□施工合同及技术协议□设计施工图纸□其他：

勾选对应依据，补充其他依据

二、设备安装质量检查项

检查说明：验收结果分为“合格”“不合格”“不涉及”，不合格项需在备注栏注明具体问题及整改要求；所有安装项需符合技术规范，无松动、偏移、渗漏、破损等问题。

检查类别

检查项目

验收标准

验收结果

备注（问题描述/整改意见）

基础与固定

设备基础施工质量

基础尺寸、标高、平整度符合设计要求，混凝土强度达标，无裂缝、空鼓、沉降

□合格□不合格□不涉及

设备固定与减震

地脚螺栓紧固到位，垫片、减震垫安装规范，设备无晃动、倾斜，固定牢固

□合格□不合格□不涉及

安装水平度/垂直度

水平度、垂直度偏差在允许范围内，符合设备技术参数要求

□合格□不合格□不涉及

设备定位与间距

设备安装位置符合图纸要求，与周边设备、墙体、管线间距达标，预留检修空间

□合格□不合格