疼痛科镇痛泵植入术知情同意书.docx

疼痛科镇痛泵植入术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________

主管医生：_________责任护士：_________

您因“_________”（如：癌性疼痛/糖尿病周围神经痛/带状疱疹后神经痛/腰椎术后慢性疼痛等）收入本科治疗。经完善相关检查并组织多学科讨论（MDT），目前诊断为“_________”（具体诊断）。您的疼痛属于慢性顽固性疼痛，经规范药物治疗（如阿片类药物、抗惊厥药、抗抑郁药等）、神经阻滞、物理治疗等保守治疗后效果不佳（或因药物副作用无法耐受），疼痛评分（VAS/