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特殊门诊委托书

鉴于委托人（以下简称“甲方”）因身体原因无法亲自前往医疗机构办理特殊门诊相关业务，特委托受托人（以下简称“乙方”）代为处理相关事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托人及受托人基本信息

甲方（委托人）：姓名__________，性别__________，身份证号码______________________，联系电话______________________，与乙方关系______________________。

乙方（受托人）：姓名__________，性别__________，身份证号码______________________，联系电话______________________，与甲方关系______________________。

第二条委托事项

乙方接受甲方委托，代为办理以下特殊门诊相关业务：

1.代为前往医疗机构进行挂号、候诊、陪同就诊，代为向医生陈述病情、询问医嘱及接收治疗建议。

2.代为在医院药房领取处方药品，或代为领取门诊注射、治疗等相关材料。

3.代为缴纳门诊产生的挂号费、诊疗费、药费等医疗费用。

4.代为办理医疗保险结算手续，代为领取医保报销后的个人自付部分款项或现金。

第三条授权范围

甲方授权乙方处理上述委托事项的一切相关事宜，包括但不限于签署、确认医疗机构出具的所有相关单据、病历资料、费用清单、知情同意书及结