2026.4.24 第二期大讲堂课件《化工企业人因失误机理分析与防范》史卫东.pptxVIP

化工企业人因失误机理分析与防范分享人：史卫东

2021年2022年

安全科学百年演进·五大思想爆破点?人祸论归因于人，止步于表象??链式论隐患即事故，预防成主流?能量论控制能量，科学防控??系统论管理疏忽是根因，变化是前奏??屏障论多重防护，系统安全

安全科学百年思想演进史时间代表人物理论或模型研究表现原理或观点贡献或影响20世纪80年代以前格林伍德与伍兹；法默与钱伯斯《事故频发倾向理论》“事故倾向”的统计学证据1.少数粗心、鲁莽“问题人”发生事故根源2.“惩罚性文化”1.“筛选与淘汰”“问题员工”2.惩罚、再培训将事故归因于“某人的粗心”，调查就会停止，从而错过了深入了解并修复潜在系统缺陷的宝贵机会。1931年海因里希(Heinrich)《事故因果连锁理论》（多米诺骨牌模型）事故是一系列事件（遗传与环境→人的缺点→不安全行为/状态→事故→伤害）相继发生的结果。海因里希通过统计分析55万起机械事故，提出了著名的1:29:300法则1.工业安全理论的奠基人；提出了预防优于处置的理念；2.推动形成了隐患即事故的管理理念，强调对未遂事件和微小隐患的重视。1961年-1966吉布森(Gibson)哈登(Haddon)《能量意外释放理论》1.明确提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并系统地提出了通过屏蔽、控制能量来预防事故的方法。2.预防伤害的关