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肺结核传染性检查委托书

委托方（以下简称甲方）与受托方（以下简称乙方）本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方进行肺结核传染性检查事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条当事人信息

甲方（委托人）信息如下：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系方式：__________________

乙方（受托医疗机构）信息如下：

单位名称：__________________

负责人：__________________

联系地址：__________________

第二条委托事项与目的

甲方因[具体用途，如：入职体检/入学体检/公共