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家庭调解委托书

鉴于甲方因家庭纠纷（具体纠纷类型包括但不限于家庭财产分割、子女抚养权归属、赡养抚养义务履行、家庭暴力、债务纠纷等），双方经友好协商，达成如下调解委托协议，以兹共同遵守。

甲方（委托人）信息：

姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

乙方（受托方）信息：

姓名：__________________

执业资格证书号（如有）：__________________

联系电话：__________________

住址：____________