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孩子就医院委托书

一、合同主体

委托人（监护人）：

姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系电话：__________与孩子关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供监护关系证明）

受托人：

姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系电话：__________与委托人关系：__________（如亲友、朋友等）

被委托人（孩子）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号（或户口号）：__________

二、委托事由与背景

委托人系被委托人（孩子）的法定监护人，因__________（需填写具体原因，如“工作出差无法陪同”“临时外出”“突发疾病无法行动”等），无法亲自陪同被委托人前往医疗机构办理就医相关事宜。为确保被委托人在紧急或特定情况下能及时获得医疗救治，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律规定，委托人特委托受托人作为被委托人的临时就医代理人，代为处理以下委托事项。

三、委托权限

受托人在本委托书授权范围内，有权以委托人及被委托人的名义，代为办理以下事宜：

（一）就医陪同与决策

1.代为陪同被委托人前往__________（可填写具体医院，如“XX医院”或“就近