修复治疗知情同意书.docx

修复治疗知情同意书

一、患者基本信息与病情确认

姓名：_性别：_年龄：_门诊号/住院号：_

联系电话：_联系人：_联系地址：

全身病史确认：□高血压病程_年，平素血压控制情况：□良好□不佳；□糖尿病病程_年，空腹血糖最近值：_mmol/L，控制情况：□良好□不佳；□冠心病□心律失常□脑出血/脑梗死病史□血液系统疾病（血友病/血小板减少/白血病等）□传染性疾病（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病等）□精神疾病□恶性肿瘤□药物过敏史过敏药物/材料：_□妊娠/哺乳期□其他：

口腔病情诊断：医师已向本人明确告知，目前我经口腔检查、影像学检查（根尖片/曲面断层片/CBCT）明确诊