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神经外科常见手术记录书写案例分享

手术记录是临床医疗文书的核心组成部分，需客观、准确、完整记录手术全过程，包括术前诊断、手术名称、手术步骤、术中发现、术后处理等关键内容，为患者后续治疗、康复及医疗纠纷处置提供重要依据。以下结合神经外科10种常见手术，提供规范的手术记录书写案例，严格遵循《病历书写基本规范》，兼顾专业性与实用性，供临床医护人员参考。

案例一：大脑半球胶质瘤切除术

手术记录

患者姓名：张某性别：男年龄：45岁住院号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：08:30-12:10麻醉方式：全身麻醉手术医生：XXX助手：XXX护士：XXX

术前诊断：右侧大脑半球胶质瘤（WHOⅡ级）

术后诊断：右侧大脑半球胶质瘤（WHOⅡ级）

手术名称：右侧大脑半球胶质瘤切除术（显微镜下）

手术经过：患者全麻插管成功后，取仰卧位，头偏向左侧，用头架固定头部，标记右侧额颞部手术切口（自眉弓上缘中点至耳前发际，长约8cm）。常规消毒头皮，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。沿标记切口切开皮肤、皮下组织及帽状腱膜，分离骨膜，用颅骨钻钻4枚骨孔，线锯锯开颅骨，形成约6cm×7cm骨瓣，撬起骨瓣，生理盐水冲洗骨缘，电凝止血。切开硬脑膜，向中线方向翻开，暴露右侧大脑半球额颞叶胶质瘤病灶，病灶呈灰红色，质地稍硬，边界欠清，与周围脑组织轻度粘连，血供中等。

在手术显微镜下，沿病灶