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保险理赔与核保实务手册（执行版）

保险理赔与核保实务手册（执行版）

第一章保险理赔基础实务

第一节理赔案件受理与资料清单核对

接到报案后，理赔专员需在15分钟内通过系统录入报案编号并自动校验保单有效性。若保单已终止或客户未缴纳保费，系统应直接触发“拒赔”提示，并同步《拒赔通知书》由客户签收，同时记录拒赔原因代码为001-缴费不足”。对于有效保单，必须立即启动“三单核对”机制，即核对报案时间与保单生效时间、核对出险时间与保险责任触发时间、核对报案地点与合同约定的管辖地，三者必须高度吻合方可进入下一环节。

理赔员需依据《理赔资料清单》逐项提取客户提供的原始凭证，包括投保单、发票、维修清单、诊断报告及第三方鉴定书，并逐一扫描或拍照留存电子影像，确保每一份纸质单据均有对应的电子索引号，防止遗漏。在核对过程中，若发现理赔单号与系统内保单记录不一致，或发票金额与保单约定的免赔额、免赔率不匹配，应立即暂停录入，要求客户提供书面说明并填写《资料补充申请单》，否则不得进行后续审核。针对涉及第三方责任的案件，必须要求客户提供事故现场的第三方责任认定书或交警出具的事故责任划分书，若缺失关键证据，需立即联系交警部门调取现场勘查笔录，确保事故责任认定有据可查。

完成资料清单核对后，系统自动计算应赔金额，并将计算结果反馈给理赔员进行人工复核，若发现系统计算错误或存在逻辑漏洞（如高额保