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道砟试验委托书

委托方（甲方）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：____________________

联系人：______________________

联系电话：____________________

开户行：______________________

账号：________________________

受托方（乙方）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：____________________

联系人：______________________

联系电话：____________________

资质证书编号：________________（需注明具备铁路工程试验检测资质，如：国家铁路局颁发的《铁路建设工程试验检测机构资质证书》，等级为______）

开户行：______________________

账号：________________________

###一、委托事项

####1.试验对象

道砟名称：______________（如：铁路一级碎石道砟、二级道砟等）

规格型号：_____