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代理调解委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：__________________________

身份证号/统一社会信用代码：__________________________

住址/注册地址：__________________________

联系方式：__________________________

受托人（乙方）：

姓名/机构名称：__________________________

身份证号/统一社会信用代码：__________________________

执业资格/调解资质（如有）：__________________________

住址/机构地址：__________________________

联系方式：__________________________

###一、鉴于条款

甲方与__________________________（对方当事人）因__________________________（纠纷性质，如“买卖合同纠纷”“侵权纠纷”等）发生争议，为通过调解方式高效解决纠纷，维护自身合法权益，甲方自愿委托乙方代为处理相关调解事宜，乙方同意接受委托。双方经平等协商，达成如下协议：

###二、委托事项

乙方代甲方处理以下调解事务：

1.代为向__________________