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临床诊断与治疗方案手册（执行版）

临床诊断与治疗方案手册（执行版）

第一章患者基本信息采集与评估

第一节主诉与现病史梳理

主诉是患者就诊的主要原因，简练概括病情特征，现病史则详细描述发病经过、症状演变及治疗反应，二者结合是构建疾病临床画像的基础。

主诉书写遵循4字原则”，例如患者因“发热伴咳嗽3天”就诊，主诉即为“发热伴咳嗽3天”，需从症状名称、持续时间和严重程度三个维度精准提炼，避免使用“不舒服”、“有点疼”等模糊词汇。主诉中的症状需按时间顺序排列，如“头痛、恶心、呕吐”应体现由轻到重或先发的逻辑，若有主诉缺失，必须引导患者回忆并记录首次出现症状的具体日期和诱因。

主诉中的持续时间应精确到小时，若描述为“持续2小时”，需明确是单发还是复发性，例如“突发胸痛持续2小时”比“胸痛2小时”更具临床价值，以便判断是否为急性发作。主诉中必须包含阳性体征或客观检查结果，如“呼吸急促”、“血压140/90mmHg，仅凭主观感觉无法指导治疗，必须结合可测量的数据作为诊断依据。主诉中需体现患者的主诉感受与体征的关联性，例如患者主诉“心悸”，体格检查发现“心率110次/分”，这种主观与客观的结合能迅速指向心律失常等具体疾病方向。

主诉需排除与当前症状无关的既往史干扰，如患者主诉“头晕”，若既往有“高血压”史，则重点记录此次头晕是否与血压波动有关，需将