新生儿腹泻中医调理知情同意书.docx

新生儿腹泻中医调理知情同意书

一、患儿基本信息

新生儿姓名：__________性别：__________出生日期：__________（_____天龄）

家长姓名：__________联系方式：__________居住地址：__________

二、当前病情概述

根据患儿就诊记录及当前症状，患儿因“反复腹泻_____天”就诊，现症见：大便次数增多（每日_____次），性状为__________（如稀水样、蛋花汤样、夹奶瓣、黏液等），色__________（如黄、绿、青灰等），气味__________（如酸臭、臭秽、无明显异味等）；伴或不伴__________（如吐奶、腹胀、哭