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代打病案委托书

委托人（甲方）：

名称/姓名：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

法定代表人/负责人（如适用）：________________________（姓名、关系、身份证号、联系方式）

受托人（乙方）：

名称/姓名：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

资质证明（如乙方为机构）：□医疗机构执业许可证□病案管理相关资质证书□其他：________________________

###一、鉴于条款

1.甲方因________________________（如行动不便、工作繁忙、异地就医等）无法亲自前往医疗机构办理病案相关事务，特委托乙方代为办理。

2.乙方具备办理病案代打事务的相应资质和能力，同意接受甲方委托。

3.双方根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国个