心脏再同步化治疗起搏器植入术知情同意书.docx

心脏再同步化治疗起搏器植入术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

您因“__________”收入我科治疗（注：此处需根据患者实际诊断填写，如“慢性心力衰竭急性加重”“扩张型心肌病”等）。经完善相关检查（包括但不限于心电图、心脏超声、血生化等），结合您的症状、体征及病史，目前诊断为__________（注：需明确主要诊断，如“缺血性心肌病慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）完全性左束支传导阻滞”）。经科室讨论及多学科会诊，您的病情符合心脏再同步化治疗（CardiacRes