新生儿感冒中医调理知情同意书.docx

新生儿感冒中医调理知情同意书

一、患儿基本信息

姓名：__________性别：__________出生日期：__________（出生____日/周）

家长姓名：__________联系方式：__________（仅用于诊疗沟通，严格保密）

门诊/住院号：__________接诊医师：__________（执业证号：__________）

二、当前病情与调理背景

患儿因“__________（主诉，如：鼻塞3日，阵发轻咳伴喷嚏1日）”就诊。经门诊查体及家长描述，当前主要症状为：__________（需具体描述，如：鼻道少量清涕，双肺呼吸音清未闻及啰音，体温36.8℃，吮乳正常