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2025年核保理赔操作规范手册

第1章总则与适用范围

1.1规范制定目的与依据

本手册旨在统一2025年度核保理赔操作标准，消除跨部门、跨区域的操作差异，确保所有业务处理均遵循国家法律法规及行业最佳实践。依据《中华人民共和国保险法》、《中国保险保障基金会保险服务规范》及银保监会关于反欺诈的最新监管要求，确立“法无禁止即可为”的合规底线。

结合2024年行业平均核保周期为15天、理赔审核时效为3个工作日，设定2025年核心时效指标，以缩短客户等待时间提升满意度。针对核保拒赔率控制在2%以内、理赔欺诈拦截率提升至95%的行业目标，明确各项操作规范的具体执行路径与考核标准。为应对大模型在核保场景下的应用，规范引入自动化初筛工具后的人工复核流程，确保算法决策的可解释性与人工干预的必要性。

建立基于大数据的核保异常预警模型，要求一线人员在系统自动标记高风险保单时，必须在10分钟内完成人工介入或系统升级，杜绝漏管。

1.2适用范围界定

本手册适用于中国境内所有保险公司及其分支机构在2025年开展的保险业务核保、理赔调查、定损、支付及后续回访全流程操作。涵盖财产险（如车险、财产综合险）、人身险（如寿险、健康险）及再保险业务中涉及的风险评估与损失处理环节。

特别针对小微企业主、个体工商户及灵活就业人员等高频客群，提供标准化的简易核保流程与快速理赔通道。