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保险核保业务操作与合规手册

第1章核保政策与基础规范

1.1国家法律法规与监管要求解读

核保业务必须严格遵循《保险法》第七十二条关于“如实告知”的规定，任何投保人在填写投保单时，均不得隐瞒与保险标的有关的重要事实，否则保险公司有权依法解除合同并拒绝赔付，这是核保合规的基石。依据《保险销售行为管理办法》第三十条，销售人员及核保人员在核保过程中严禁承诺“guaranteedbenefit（保证赔付率）或“100%免赔”等绝对化话术，必须依据风险等级出具客观的风险提示，杜绝误导销售风险。

根据《消费者权益保护法》第二十六条，核保规则应向消费者进行显著提示，明确告知“犹豫期”内的退保权及“除外责任”的具体范围，确保消费者知情权，防止因信息不对称引发的纠纷。监管要求《保险行业从业人员行为准则》中关于“禁止利益冲突”的条款，规定核保人员不得利用职务之便，为特定关系人或关联方提供违规低费率或加速核保通道，违者将面临严厉行政处罚。国家《数据安全法》及《个人信息保护法》第五十七条明确要求，核保系统在处理投保人身份证号、家庭住址等敏感信息时，必须采取加密传输和访问控制措施，严禁数据泄露或被非法获取。

依据《反洗钱法》第三十条，核保业务在审核客户资金来源及用途时，必须严格执行大额交易和可疑交易报告制度，对反洗钱高风险客户实行更严格的尽职调查和资料留存。

1.2保险行业协会自律