健康教育个案活动记录表格模版.docxVIP

健康教育个案活动记录表格模版

一、基本信息栏

栏目名称

内容示例

填写说明

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**记录编号**

（自定规则，如：健教个案-年份-序号）

便于归档与查询，确保唯一性。

**服务提供者**

张三

填写开展健康教育活动的专业人员姓名。

**服务对象信息**

-姓名

李四

尊重隐私，可使用化名或编号，视机构规定与对象意愿而定。

-性别

男/女/其他

-年龄/出生日期

（如：四十岁左右/YYYY年MM月）

记录有助于分析年龄相关的健康问题与教育需求。

-联系电话

（可选，视随访需求与对象意愿）

确保在需要时能有效联系，需严格保密。

-健康问题/主题

2型糖尿病自我管理/高血压膳食指导

简明扼要描述本次个案活动的核心健康议题。

**活动日期**

YYYY年MM月DD日

**活动时间**

上午HH:MM-HH:MM（共计XX分钟）

精确记录活动时长，便于评估投入与效率。

**活动地点**

健康咨询室/社区服务中心/线上平台

记录活动开展的具体场所。

**活动形式**

一对一咨询/家庭访视/