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充氧委托书范本

甲方（委托方）：[填写医院名称或科室名称]

乙方（受托方）：[填写氧气公司名称]

第一条委托事项

乙方根据甲方需求，为甲方提供医用氧气充填、配送及相关的售后服务工作。乙方保证所提供的氧气符合国家医用标准，严禁使用工业氧替代医用氧。

第二条充氧具体内容

1.充氧时间：[填写具体时间，如每日上午10点前]

2.充氧地点：[填写具体地点，如甲方住院部各科室护士站]

3.充氧对象：[填写患者姓名、床号、住院号]

4.氧气规格：[填写氧气瓶容积，如5L/10L或氧气袋数量]

5.氧气类型：医用氧

第三条质量标准

乙方提供的氧气必须符合国家《医用氧气体》（GB8982）标准，纯度不低于99.5%，并附带当批次的质量检验合格报告。乙方需在充装前检查氧气瓶瓶体是否完好、压力是否正常、合格证是否在有效期内。

第四条交货时间与地点

乙方应严格按照约定时间将氧气送达至甲方指定的科室及地点。如遇特殊情况需调整时间，乙方应提前与甲方联系确认。送达地点为甲方住院部各病区护士站。

第五条费用结算

1.计费方式：按实际充装数量（瓶/袋）或按约定流量计算。

2.结算周期：[填写结算方式，如每月/每周/每日]

3.结算方式：[填写支付方式，如转账、现金、月结等]

第六条双方权利与义务

1.甲方权利与义务：甲方应提前向乙方提供准确的用氧计划及患者信息；甲方有权对乙方送达的