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燃气缴费委托书

委托人（甲方）：姓名/名称：________________________

证件类型及号码：________________________

联系方式：________________________

燃气用户编号：________________________

用气地址：________________________

开户银行：________________________

银行账号：________________________

（如为法人/其他组织，还需填写：法定代表人/负责人：________________________统一社会信用代码：________________________）

受托人（乙方）：________________________（燃气供应企业全称）

法定代表人/负责人：________________________

统一社会信用代码：________________________

注册地址：________________________

服务热线：________________________

乙方指定缴费账户：开户行：________________________账号：________________________

第一条委托事项

甲方自愿委托乙方代为缴纳其在乙方处产生的燃气费。委托范围包括燃气费本金