心内科心脏再同步化治疗（CRT）知情同意书.docx

心内科心脏再同步化治疗（CRT）知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

经治医生：__________职称：__________责任护士：__________

您因“__________”收入我科，经完善相关检查（包括心电图、心脏超声、实验室检验等），结合病史及目前临床表现，经科室讨论，考虑您符合心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）的适应症。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受治疗。

一、