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公伤认定委托书

致：[填写具体受理单位名称，如：XX市人力资源和社会保障局]

兹委托[受托人姓名]作为[委托人姓名]的工伤认定代理人，就[委托人姓名]发生的[具体工伤事故简要描述，如：于XXXX年XX月XX日在XX地点因XX原因受伤]一事，全权代理委托人向贵局申请工伤认定。

受托人的代理权限为特别授权代理，包括代为提交申请材料、代为承认工伤事实、代为陈述事实和理由、代为进行辩论、代为放弃、变更工伤认定请求、代为进行和解、代为领取工伤认定相关法律文书等。

本委托书自委托人签字或盖章之日起生效，代理期限至工伤认定程序终结，即收到工伤认定决定书之日止。

办理本委托事项产生的相关费用（包括但不限于差旅费、交通费等）由委托人自行承担。

委托人（签字/盖章）：

受托人（签字）：

日期：____年__月__日