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委托复印病案委托书

甲方（委托方）：姓名：_________性别：_________身份证号码：_________________________

乙方（受托方）：_________________________（医疗机构全称）

一、委托事项

甲方现委托代理人前往乙方处，复印/查阅甲方本人（患者姓名：_________）在乙方住院期间的医疗病案资料。具体委托复印范围包括但不限于：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、影像检查资料（X光、CT、MRI）、病理资料、手术记录、护理记录、出院小结等。

二、代理人信息

委托代理人姓名：_________性别：_________身份证号码：_________________________

与甲方关系：_________（如：配偶、父母、子女等）

授权权限：授权代理人全权处理复印病案事宜，包括代为填写申请单、代为核对复印内容、代为领取病案资料及代为签署相关文件。

三、双方权利与义务

1.甲方义务：保证提供的身份证明及关系证明真实有效，按照乙方规定支付复印费及工本费，并对复印获取的病案内容承担保密义务。

2.乙方义务：严格审核代理人的身份及授权关系，在规定时限内提供病案复印服务，并对病案内容承担保密义务。

四、费用承担

复印病案产生的工本费及复制费由甲方自行承担，由代理人现场支付给乙方。

五、保密条款

甲方及代理人承诺，对复