委托复印病历委托书范文.docxVIP

委托复印病历委托书范文

委托人（患者）：姓名，性别，身份证号码，联系电话，现住址

受托人（代理人）：姓名，身份证号码，联系电话

因本人身体原因/客观条件限制，无法亲自前往医院办理病历复印及相关手续，现特委托受托人为本人的代理人，全权代表本人办理以下事宜：

一、授权范围

委托人授权受托人前往医院复印本人的病历资料，具体包括但不限于：住院病历首页、入院记录、门诊病历记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录、医嘱单、辅助检查报告单（包括化验单、影像学检查报告等）以及医院要求的其他相关医疗文书。

二、代理权限

受托人有权代表委托人办理病历复印、核对内容、领取资料、加盖医院公章及处理与上述事宜相关的所有手续。受托人在授权范围内签署的任何文件，委托人均予以认可，并承担由此产生的一切法律后果。

三、保密与保管

受托人承诺对复印的病历资料严格保密，妥善保管，不得泄露委托人的个人隐私及医疗信息，不得擅自传播或用于非医疗纠纷处理的用途。

四、委托期限

本委托书自签字之日起生效，有效期至受托人完成上述病历复印、领取并交付委托人之日止。

五、特别声明

委托人确认受托人的代理行为符合本人意愿，且受托人无转委托权。

委托人（签字并按手印）：

受托人（签字并按手印）：

委托日期：年月日

签署地点：