委托书代取病例.docxVIP

委托书代取病例

委托代取病例协议书

甲方（委托人）：姓名__________________，身份证号码__________________，联系电话__________________，住址__________________。

乙方（受托人）：姓名__________________，身份证号码__________________，联系电话__________________，住址__________________。

鉴于甲方因个人原因无法亲自前往医院提取病历资料，特委托乙方代为办理相关手续及领取病例。为明确双方权利义务，保障甲方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方经协商一致，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方前往__________________医院（或具体科室/门诊）提取甲方的病历资料，具体信息如下：

1.需要提取的病历类型：__________________（包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告单、影像资料等）。

2.提取份数：__________________（原件/复印件）。

第二条委托权限

1.乙方有权代表甲方在医院办理病历资料的打印、复印、盖章及提取手续。

2.乙方提取病例后，应于______年____月____日前将病例交付给甲方。

3.交付地点：__________________，交付方式：□亲自交