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本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

委托人（以下简称“甲方”）：

主体类型：______(个人/企业/其他组织)

名称/姓名：________________________

地址：____________________________________________________

联系人：________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

受托人（以下简称“乙方”）：

主体类型：专利代理